Een overlijden?

Wij ondersteunen u graag
bij het verzorgen van een mooi afscheid.

Intakeformulier

Dit formulier kunt u invullen als er een overlijden heeft plaatsgehad, maar u kunt dat ook al (lang) voordat een overlijden in de verwachting ligt doen. Alle gegevens die u hier invult worden vertrouwelijk behandeld en het verplicht u verder tot niets. Het geeft voor nabestaanden een duidelijk beeld van de wensen en voorkeuren en daarnaast zijn alle administratieve zaken alvast vastgelegd.

Zodra u dit formulier heeft ingevuld en doorgestuurd zal binnen enkele uren contact met u opgenomen worden, als het gaat om een overlijden zal dat overdag direct zijn. Als u ‘s avonds of ‘s nachts een overlijden wilt melden kunt u beter rechtstreeks bellen met Voordelig Cremeren op 085-0160070.

Gegevens om wie het gaat

Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Voor elk budget een bijzondere uitvaart. Wij ontzorgen u.